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Réguliers

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Règles sous traitement hormonal

Avez-vous déjà été enceinte ?

Avez-vous réalisé un hystérosalpingographie (HSG) ?

Maladies chroniques

Antécédents chirurgicaux

Maladies infectieuses ?

Médicaments en cours

Détails médicaux (partenaire)

Un spermogramme a-t-il été réalisé ?

Varicocèle présente ?

Maladies chroniques / antécédents chirurgicaux

Maladies infectieuses ?

Historique de traitements

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Remarques complémentaires / symptômes